お問い合わせ

 

【自費PCR検査をご希望の方は、以下全ての項目を「メッセージ本文」にご連絡ください。当院からの予約日・時間・当日の説明についての返信が届いた時点でご予約が確定となります。】

 

docomo,ezweb,softbankの方は受診拒否設定がされている場合がございますので、ご確認の上お問い合わせください。

翌営業日まで返信がない場合は、お手数をおかけしますがお電話でご連絡いただきますようよろしくお願いいたします。

 

 

1 ご希望の検査予約日、時間帯(電話でご予約された時間 or 朝8時台 or 昼12時台 or 夕16時台)
※ 朝8時台に検査した場合のみ当日結果が判明します。
2 電話での日時予約(済 or 未)
3 お名前(漢字・フリガナ)
4 生年月日(西暦、半角文字で)、年齢
5 性別
6 郵便番号、ご住所
7 お電話番号
8 会社名
9 検査目的
10 現在の症状(体調に変化がございましたら当日お知らせください)
11 証明書の受け取り方法(検査当日18:30〜19:00に当院まで取りに来ていただく or 翌日以降診察時間内に取りに来ていただく or ご自宅へ郵送 or メールで証明書送信 or 不要)
※ 海外渡航の方は、国によって医師の手書きのサインや印鑑を求められる場合があるためご注意ください。
12 お支払い方法(お振込 or 現金払い)
13 現金払いの場合は領収書の宛名(会社名 or 個人名)

 

・海外渡航用PCR検査をご希望の方は14〜17をご連絡ください。

14 国籍
15 パスポート番号
16 パスポートに記載されている姓名のローマ字表記(ミドルネームがある場合は明記してください。)
17 渡航先、入国予定日

 

・渡航先が中国の場合は18〜19をご連絡ください。

18 中国での連絡先電話番号(自分の番号が無い場合は親戚や勤務する予定の会社などの番号でも構いません)
19 日本での連絡先電話番号

 

・渡航先がベトナムの場合は20〜21をご連絡ください。

20 日本の郵便番号、住所を英語で記載(アメリカ式の書き方のように番地、町、市、県の順で記載をお願いします。ご不明の際は日本語+カタカナの記入でも構いません。)
21 渡航先の滞在先住所(英語)

 

・渡航先がハワイの場合は22〜23をご連絡ください。

22 日本の郵便番号、住所を英語で記載(アメリカ式の書き方のように番地、町、市、県の順で記載をお願いします。ご不明の際は日本語+カタカナの記入でも構いません。)
23 「ハワイへ到着する飛行機」の便名と出発時間(日本時間)
※ ハワイ渡航の場合は診断書にハワイ到着便の出発時間を記載する必要があります。

 

 

 

 

 

 

医療法人 うかい医院

〒470-0116

愛知県日進市東山4丁目621-2

TEL:0561-74-1551

 

 

 

 

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